С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ

ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

НЕФРОЛОГИЯ МОДУЛІ

МЕДИЦИНАЛЫҚ СИМУЛЯЦИЯНЫҢ СЦЕНАРИІ

 

Медициналық симуляция сценариі

 

Клиникалық жағдай: «Бүйректің созылмалы ауруы»

Ситуациялық есеп: Сіз аудандық аурухананың терапия бөлімшесінің дәрігерісіз. 50 жастағы ер адам түсті.

Анамнез жинаңыз және науқасты қараңыз

Зертханалық-аспаптық тексеру мәліметтеріне интерпретация жасаңыз

Диагнозын тұжырымдаңыз

Науқасты жүргізу және емдеу тактикасын анықтаңыз

Мүмкін болатын асқынуларды атаңыз

 

Соңғы нәтиже:

1. Бүйрек қызметінің бұзылысы бар науқасқа сұрау жүргізіп, физикалық тексеру жасаңыз

2. Тексеру мәліметтерін интерпретациялау: толық қамтылған қан талдауын; биохимиялық қан талдауын; жалпы несеп талдауын; несеппен белоктық тәуліктік экскрециясын; Зимницкий сынамасын, ШСЖ есептеу және бүйрек қызметін бағалауды.

3. Бүйрек УДЗ, ЭКГ, көз түбін қарау мәліметтерін интерпретациялау

4. Науқасты жүргізу тактикасы мен емдеу қағидалары

 

Бағалау парағы (check-list)

«Бүйректің созылмалы ауруы» клиникалық жағдай бойынша

Емтихан тапсырушының коды _____________ Емтихан тапсыратын күні __________________

Экзаменатор _______________________________________________________________________

 

 

 

Қадамдарды бағалау критерийлері

Баллдары

Толығымен жасай біледі

Толығымен жасай біледі

Толығымен жасай біледі

1.

Шағымдары мен анамнездерін жинау

1,0

0,5

0

2.

Ажырату диагностикасы үшін қосымша сұрақтардың көмегімен ауру симптомдарын тәптіштеп анықтау

1,0

0,5

0

3.

Физикалық тексеру өткізужалпы қарау

1,0

0,5

0

4.

Несеп шығару жүйесін зерттеу

1,0

0,5

0

5.

Жалпы несеп талдауын интерпретациялау

1,0

0,5

0

6.

Болжам диагнозын негіздеу және тұжырымдау

1,0

0,5

0

7.

Зертханалық тексеру жоспарын тағайындау

1,0

0,5

0

8.

Аспаптық тексеру жоспарын тағайындау

1,0

0,5

0

9.

Қан талдауын интерпретациялау

1,0

0,5

0

10.

Несеп талдауын интерпретациялау (Зимницкий сынамасы)

1,0

0,5

0

11.

Иммунологиялық тексерулер

1,0

0,5

0

12.

Кокрофт-Голт формуласы бойынша ШСЖ есептеу және бүйректің фильтрациялық қызметін бағалау.

1,0

0,5

0

13.

Бүйрек УДЗ және ЭКГ интерпретациясы

1,0

0,5

0

14.

Қорытынды диагнозды негіздеу және қалыптастыру

1,0

0,5

0

15.

Емдеу қағидаларын анықтау

1,0

0,5

0

16.

Патогенетикалық ем

1,0

0,5

0

17.

Статиндер

1,0

0,5

0

18.

Асқынулар

1,0

0,5

0

19.

Науқасты ары қарай жүргізу тактикасы

1,0

0,5

0

20.

Науқаспен оптималды қатынас орнатып және қорқынышын жою

1,0

0,5

0

 

Ұпай ЖИЫНТЫҒЫ

20,0

10,0

0

 

Стандартталған әртіске арналған сценарий мәтіні және оның рөлінің сиапттамасы:

Шағымдары: қан талдауындағы өзгерістеркреатининнің жоғарылауы, самай аймағындағы ауру-сезімі.

Анамнез: 20 жылдан артық артериялық гипертензиямен зардап шегеді. Басы ауырған кезде қан қысымын өлшеп, сондай жағдайда жеңілдік әкелетін спазмолитиктер қабылдайды. Дәрігер жазып берген антигипертензивті препараттарды сирек жағдайда ғана қабылдайды. Осы жолы пайда болған бас ауруы спазмолитик қабылдаған соң да басылмаған, содан дәрігерге қаралған. Тексергенде креатинин деңгейі 200 мкмоль/л-ге дейін жоғарылағаны анықталған, сөйтіп стационарға жіберілді.

Темекі шегеді, 15 жылдан бері күніне 1 қорап.

 

Сұрақтың түйіні

Әртіс үшін сұрақты қалыптастыру

 

Жауабы

Бұрын гипертензия болғанын анықтау

Бұрын АҚҚ жоғарылаған ба?

Қаншаға дейін?

Ия, 20 жылдан бері бар, ең жоғары 180/110 мм с.б.-на дейін байқалды.

Емдеу адекваттылығын нақтылау

Гипертонияға қандай дәрілер іштіңіз және препараттарды жүйелі түрде қабылдадыңыз ба?

АҚҚ жоғарылаған кезде ғана спазмолитиктер қабылдадым.

Бүректің қашаннан бері зақымдала бастағанын анықтау

Егер бұрын анықтаса, қандағы креатинин деңгейі қанша болды

Бұрын креатининді тексермедім

Бүйрек ауруының дамуына ықпал ететін аурулар мен факторларды анықтау

 

Сіз бүйрек ауруларымен ауырғансыз ба? Қандай да бір ісінулер бар ма, несеп түсінің өзгеруі болды ма?

Жаман әдеттеріңіз?

Жоқ, бүйректерім ешқашан ауырған емес, ісінулер болған жоқ, кіші дәретімнің түсі өзгермеді. Нет, почки никогда не беспокоили, отеков и изменений цвета мочи не было

15 жылдан бері күніне 1 қорап темекі шегеді.

Отбасылық анамнезді анықтау

Сіздің туыстарыңызда бүйрек ауруларымен ауыратын және АГ бар адамдар бар ма?

Әкемде де, шешемде де қан қысым жоғары болған, екеуі де жүрек ұстамасынан қайтыс болған

Өмір анамнезі

Сіз қант диабетімен ауырмайсыз ба? Сізде вирусты гепатит жоқ па?

Жоқ

Аллергоанамнез

Дәрілік препараттар (ҚҚСЕ, тырысуға қарсы, антибактериалды және т.б) қабылдадыңыз ба

Дәрілерге, тағам өнімдеріне аллергияңыз жоқ па?

Тек спазмолитиктер қабылдағам

Аллергия жоқ

Вакцинация

 

Сізге екпелер жасалынды ма?

Екпелердің барлығын тиісті түрде алғам

 

Объективті: Салмағы 70 кг, бойы 180 см. Жалпы жағдайы ауру синдромына, жоғары АҚҚ-на байланысты орташа ауырлықта. Беті қызарған, ісінулер жоқ. Өкпесінде тынысы везикулярлы. ТЖ 18 рет мин. Жүрек тондары тұйықталған, ритмі дұрыс, ЖЖЖ –100 рет мин. АҚҚ - 160/95 мм с.б. Бауыры ұлғаймаған. Бүйректері пальпацияланбайды. Несеп шығаруы еркін.

Түскендегі жалпы несеп талдауы

Көлемі100 мл

Несептің түсі – сарғыш

Тұнықтығы тұнық

Салыстырмалы тығыздығы – 1018

Реакциясы қышқыл

Белок – 0,066 г/л

Лейкоциттер1-2 в п/з

Эритроциттер1-2 к/а.

Цилиндрлергиалинді 0-1 к/а.

 

Зертханалық мәліметтер:

 


Жалпы қан талдауы

Гемоглобин – 130 г/л

Эритроциттер - 4,0х1012

Түсті көрсеткіш 0,9

Тромбоциттер – 220х109

Лейкоциттер6,2х109

Таяқша ядролы нейтрофиллер2%

Сегментті ядролы нейтрофилдер70%

Эозинофилдер2

Базофилдер - 0

Моноциттер6

Лимфоциттер – 27%

СОЭ – 5 мм/сағ

Биохимиялық қан талдауы

Мочевина – 10 ммоль

Креатинин – 200 мкмоль/л

Жалпы белок – 72 г/л

Альбумины 40г/л

Глюкоза – 5,0 ммоль/л      

Жалпы холестерин – 7,0 ммоль/л,

АЛТ – 15 МЕ

АСТ – 20 МЕ

Коагулограмма:

АЧТВ – 33 сек

Тромбиндік уақыт -17 сек

Протромбиндік индекс – 100%

фибриноген-4 г/л

Несептегі белоктың тәуліктік экскрециясы:

300мг/сут

Вирусты гепатиттер В және С – теріс.

 

СРБ - теріс

 

 

Зимницкий бойынша несеп талдауы

Қабылдаған сұйықтық көлемі ____1500 мл___________

 

Порция №

Сағаттары

Салыстырмалы тығыздығы

Несептің көлемі, мл

1

6.00

1020

150

2

9.00

1020

125

3

12.00

1015

135

4

15.00

1012

200

5

18.00

1010

100

6

21.00

1008

60

7

24.00

1006

55

8

3.00

1010

75

Күндізгі диурез - 610мл

Түнгі диурез - 290мл

Жалпы диурез - 900мл

 

ШСЖ: Кокрофт-Голт формуласы бойынша есептеу әдісімен:

88*(140-жасы)*салмағы кг*коэф_

72*қан сарысуындағы креатинин мкмоль/л

 

Коэффициент: ер адамдар=1, әйелдер=0,85.

 

Аспаптық зерттеу мәліметтері:

 

УДЗ оң бүйрек 8,0*3,6 см, паренхима жұқарған. Сол бүйрек 8,3*3,8 см, паренхима жұқарған. Қорытынды: бүйрек өлшемдері кішірейген, несептің іркілуі жоқ

УЗИправая почка 8,0*3,6 см, истончение паренхимы. Левая почка 8,3*3,8 см. истончение паренхимы. Заключение: уменьшение размеров почек. Застоя мочи нет.

 

 

Электрокардиограмма: Сол қарынша гипертрофиясы, ЭОС горизантальды

 

Көз түбін тексеру: көздің тор қабығы қантамырларының гипертониялық ангиопатия белгілері

 

 

Клиникалық жағдай бойынша жауап эталондары

«Бүйректің созылмалы ауруы»

 

 

1.

Шағымдары мен анамнездерін жинау

Рет-ретімен және жүйелі түрде өткізілді

2.

Ажырату диагностикасы үшін қосымша сұрақтардың көмегімен ауру симптомдарын тәптіштеп анықтау

Анамнезді (отбасылық, аллрегологиялық) анықтау үшін барлық сұрақтар қойылды, жаман әдеттері жайында сұралды

3.

Физикалық тексеру өткізужалпы қарау

Рет-ретімен және дұрыс жасалды.

Бетінің қызаруы анықталды, ережелерін сақтай отырып, АҚҚ-н өлшеді

4.

Несеп шығару жүйесін зерттеу

Бүйрек пальпациясы жасалынды

5

Жалпы несеп талдауын, тәуліктік протеинурияны интерпретациялау

Протеинурия – минималды

 

6

Болжам диагнозын негіздеу және қалыптастыру

Креатинин деңгейінің жоғарылағанын, ұзақ уақыт АГ болғанын, нысана ағзаларының зақымдалғанын: сол қарынша гипертрофиясы, торлы қабық қантамырының ангиопатиясы, ШСЖ төмендеуімен нефросклероз болғанын, сонымен қатар бүйректің гломерулярлық ауруларының белгілері болмауы – қалыпты ЭТЖ, ісінулер жоқ және анамнезінде бүйрек аурулары болмағанын ескере отырып,

диагнозы қойылды: БСА, 3 сатысы АГ нәтижесінде.

7.

Зертханалық тексеру жоспарын тағайындау

ЖҚТ; ЖНТ; несептегі белоктың тәуліктік экскрециясы. БХҚТ: мочевина, креатинин, жалпы белок, альбумин, глюкоза, жалпы холестерин, натрий, АЛТ, АСТ; Зимницкий сынамасы, ШСЖ есептеп, бүйрек қызметін бағалау.

С-реактивті белок;

8.

Аспаптық тексеру жоспарын тағайындау

Бүйрек УДЗ-і;

ЭКГ

Көз түбін қарау

Нефролог кеңесі

9.

Қан талдауын интерпретациялау

ЖҚТ қалыпты,

б\х –креатинин, мочевина, холестерин жоғарылаған

10.

Несеп талдауын интерпретациялау (Зимницкий сынамасы)

Тәуліктік диурез 1100 мл. Бүйректің концентрациялық қызметі сақталған.

11.

ЭКГ

ЭОС горизонтальды орналасқан, сол қарынша гипертрофиясы

12.

Кокрофта-Голт формуласы бойынша ШСЖ есептеу және бүйректің фильтрациялық қызметін бағалау.

ШСЖ 38 мл/мин, бүйректің сүзілту (фильтрациялық) қызметі төмендеген, БСА-ң 3 сатысына сәйкес келеді

 

13.

Бүйрек УДЗ интерпретациясы

Бүйрек өлшемдері кішірейген (нефросклероз), паренхима жұқарған

 

14.

Қорытынды диагнозды негіздеу және қалыптастыру

Анамнезінде ұзақ уақыт АГ болғанына, дұрыс емделмегеніне, нысана ағзаларының (жүрек, көз, ШСЖ төмендеуімен бүйрек) зақымдалғанына негізделе отырып:

БСА, 3 сатысы (ШСЖ 38мл/мин) АГ нәтижесінде.

15.

Емдеу тактикасын анықтау

Емдәм тұзды 3г тәулігіне дейін шектей отырып.

Сұйықтық режимі: диурез мөлшері + 500мл

Темекі шегуден бас тарту

АГ емдеу

Гиперхолестеринемияны емдеу

16

Патогенетикалық ем

ААФт (Периндоприл 5 мг/тәу есептей отырып)

17.

Статиндер

Аторвастатин 20мг түнге қарай

18.

Асқынулар

Терминалды БСА-на дейін үдеу, миокард инфаркті, МҚЖБ (ОНМК)

19

Науқасты ары қарай жүргізу тактикасы

Болжамы қолайсыз, АГ-ны емдемесе БСА терминалды сатысының тез дамуы, миокард инфарт, инсульт даму қаупі бар

ЖҚТ, ЖНТ, қан сарысу креатининіжыл бойы айына 1 рет

20.

Науқаспен оптималды қатынас орнатып және қорқынышын жою

Науқаспен оптимальды қатынас орнатылды. Пациент сеніммен қарайды. Доктордың барлық сұрақтарына жауап алынды.

 

Құрастырушы:

 

Рецензент: