Под фактором риска понимают модель поведения или другие состояния, связанные с повышенной вероятностью развития определенной болезни, ухудшением здоровья. Профилактика факторов риска – основа программ укрепления здоровья (рис. 1.3.).

Рис. 1.3. Схематичное изображение факторов, влияющих на состояние здоровья

В настоящее время в РФ, Европе и большинстве других стран мира преобладает смертность, связанная с неинфекционными болезнями. Однако структура заболеваемости и смертности на территории России и Европейских стран имеет ряд отличий (табл. 1.3).

Таблица 1.3.Сравнение структуры смертности в РФ и Европе

Группа причин % всех смертей, 2005
РФ[4] Европа[5]
Сердечно-сосудистые заболевания 56,1
Внешние причины смерти 13,2 2,4
Злокачественные новообразования 12,4
Болезни органов дыхания 4,1
Болезни органов пищеварения

Во всем мире, и в том числе в Европе, первая причина смертности – сердечно-сосудистые заболевания. Однако, в РФ смертность от сердечно-сосудистых заболеваний превышает таковую в Европе. Второе место в РФ занимают внешние причины смерти (насилие, травматизм, ДТП и т.д.), а в Европе – злокачественные новообразования.

Неинфекционные болезни в Европе являются 86% причин всех смертей и 77% причин всех случаев временной утраты работоспособности и инвалидности. В РФ неинфекционные заболевания являются причиной 98% смертей[6]. При этом, как следует из данных табл. 1.3, большая часть причин всех смертей как в Европе, так и в РФ связана с достаточно небольшим числом заболеваний.

По данным ВОЗ, распространенность неинфекционных заболеваний носит неравномерный характер. Наибольшая частота встречаемости неинфекционной патологии наблюдается среди самых бедных слоев населения. Таким образом, социально-экономический статус является один из факторов риска развития неинфекционной патологии. Это означает, что программы укрепления здоровья не могут реализовываться только силами медицинских специалистов, необходимы политические решения по улучшению социально-экономического состояния населения.

Все перечисленные в табл. 1.3 неинфекционные заболевания имеют сходные доказанные медицинские факторы риска. Основными среди них являются[7]:

· повышенное артериальное давление (12,8%);

· курение табака (12,3%);

· злоупотребление алкоголем (10,1%);

· повышение уровня холестерина крови (8,7%);

· избыточная масса тела (8,7%);

· низкий уровень потребления фруктов и овощей (4,4%);

· малоподвижный образ жизни (гиподинамия) (3,5%).

Для сердечно-сосудистых заболеваний дополнительным фактором риска является сахарный диабет.

Следует отметить, что обычно каждый из перечисленных факторов риска является общим, как минимум, для двух заболеваний. С другой стороны, каждое заболевание связано не менее, чем с двумя перечисленными факторами риска (табл. 1.4).

Таблица 1.4. Основные факторы риска развития неинфекционных заболеваний и связанные с ними патологии[8]

Фактор риска Заболевание Уровень достоверности
Высокое артериальное давление Сердечно-сосудистые заболевания Высокий
Курение табака Хронические болезни легких, рак легких Высокий
Сердечно-сосудистые заболевания Умеренный
Злоупотребление алкоголем Нарушения, связанные с употреблением алкоголя Высокий
Внешние причины смерти Умеренный
Депрессивные психические расстройства Ограниченный
Повышение уровня холестерина крови Сердечно-сосудистые заболевания Высокий
Избыточная масса тела Сердечно-сосудистые заболевания Высокий
Злокачественные новообразования Ограниченный
Низкий уровень потребления овощей и фруктов Сердечно-сосудистые заболевания Умеренный
Рак легких Ограниченный
Малоподвижный образ жизни Сердечно-сосудистые заболевания Умеренный

Перечисленные факторы риска по-разному действуют на каждого человека. Результат воздействия определяется как индивидуальными характеристиками (наследственность, пол, расово-этническая принадлежность, социально-экономическое положение и т.д.), так и состоянием системы здравоохранения и уровнем жизни.

Знание факторов риска позволяет планировать и проводить программы укрепления здоровья. Так, снижение уровня холестерина крови и контроль артериального давления в ряде стран позволили уменьшить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Профилактика, направленная на предотвращение действия факторов риска, является наиболее эффективной в плане укрепления здоровья. Однако в этом случае необходимо межсекторальное взаимодействие, т.к. другие отрасли экономики могут оказать существенное влияние на реализацию медицинских программ.

Например, программы профилактики курения табака окажутся неэффективными, если в СМИ будет проводиться активная реклама табачных изделий. Эффективность программ борьбы с курением возрастает, если на государственном уровне запрещено курить в общественных местах, повышается стоимость страховки для курильщиков и т.д.

Вопросы для обсуждения

1. Способствует ли социально-экономическая обстановка в РФ реализации программ укрепления здоровья?

2. Какие факторы риска есть у Вас? Что можно сделать для уменьшения их воздействия?

1.8. Мониторинг факторов риска[9]

Для программ укрепления здоровья крайне важен мониторинг факторов риска. Он позволяет выявить наиболее значимые факторы риска, а также изменение их значимости в процессе реализации профилактических программ.

Учет всех факторов риска сложен и требует существенных материальных затрат. Поэтому ВОЗ рекомендует принцип поэтапной реализации системы мониторинга (рис 1.4). Принцип поэтапного мониторинга факторов риска и показателей заболеваемости и смертности приведен в табл. 1.5

Рис 1.4. Схематичное изображение поэтапного мониторинга факторов риска

Таблица 1.5. Поэтапный принцип, рекомендованный ВОЗ при организации мониторинга и анализа факторов риска и распространенности неинфекционных заболеваний

Неинфекционные заболевания I этап II этап III этап
Показатели смертности за прошедший период (факторы риска в прошлом) Показатели смертности по половозрастным группам Словесное описание результатов вскрытия – показатели смертности по половозрастным группам и причинам смерти Свидетельство о смерти - показатели смертности по причинам смерти и половозрастным группам
Показатели заболеваемости (факторы риска в настоящем) Данные госпитализации по половозрастным группам Уровни госпитализации и основные причины госпитализации по 3 группам: инфекционные заболевания, неинфекционные заболевания, травмы Данные по вновь выявленным случаям заболеваний с указанием причины заболевания
Факторы риска (заболеваемость в будущем) Анкетирование по основным факторам риска Результаты физикальных методов обследования Данные клинико-лабораторных исследований

Принцип поэтапного осуществления мониторинга базируется на стандартизации системы сбора информации, что позволяет отслеживать ситуацию по регионам и странам. При необходимости может проводиться сравнение факторов риска. Кроме того, данная система мониторинга позволяет отслеживать развитие ситуации с течением времени.

Поэтапное отслеживание всех факторов риска невозможно. Поэтому при создании системы мониторинга целесообразно особое внимание уделять тем факторам риска, которые поддаются воздействию. Факторы риска, отбираемые для мониторинга, должны удовлетворять следующим требованиям:

· оказывать наибольшее воздействие на заболеваемость, инвалидность или смертность;

· поддаваться воздействию программ укрепления здоровья;

· могут изучаться с соблюдением соответствующих этических норм.

Кроме того, немаловажно при отборе фактора риска учитывать научные данные об опыте его изучения и/или контроля. Основные факторы риска для неинфекционных заболеваний, удовлетворяющие приведенным требованиям, приведены в табл. 1.6.

Таблица 1.6. Факторы риска основных неинфекционных заболеваний, используемые для мониторинга профилактических программ

Фактор риска Заболевание
Сердечно-сосудистые заболевания Сахарный диабет II типа Онкологические заболевания Бронхо-легочные заболевания
Курение + + + +
Употребление алкоголя +
Нерациональное питание + + + +
Недостаточная физическая активность + + + +
Ожирение + + + +
Повышенное артериальное давление + +
Повышение уровня глюкозы крови + + +
Нарушение баланса липидов крови + + +

При поэтапном осуществлении мониторинга на I этапе данные собираются при помощи анкетирования. Данный процесс может осуществлять ограниченная команда специалистов, в т.ч. со средним медицинским образованием. На II этапе мониторинга добавляются данные физикальных методов исследования. III этап дополняется клинико-инструментальными и лабораторными методами исследований.

В результате мониторинга получается ограниченный набор достоверных данных. При необходимости на каждом из этапов исследования могут использоваться три модуля анализа факторов риска: основной, расширенный и дополнительный (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Модульный анализ факторов риска

Модульный анализ позволяет расширить сведения о факторах риска, не привлекая методов исследования другого этапа. Так, мониторинг I этапа предполагает применение анкет. При использовании модульного анализа применяются дополнительные анкеты или же дополняются существующие анкеты. Пример модульного анализа факторов риска приведен в табл. 1.7. Полный список модулей, рекомендуемый ВОЗ, дан в приложении 2.

Таблица 1.7. Пример принципа поэтапной оценки факторов риска

Модули Уровни
I этап II этап III этап
Основной Социально-экономические данные; курение; употребление алкоголя; недостаток физической нагрузки; нерациональное питание Измерение роста, веса, объема талии, артериального давления Измерение натощакового уровня глюкозы; общее содержание холестерина крови
Расширенный Тип питания; образование; данные о семье Измерение объема бедер Определение содержание липопротеидов высокой и низкой плотности; триглицеридов
Дополнительный Данные об образе жизни; психическое здоровье; травмы Прогулка с замером времени и шагомером; измерение пульса; определение толщины кожных складок Тест на толерантность к глюкозе, анализ мочи

Cамостоятельная работа:

Разработайте систему мониторинга для хронического неинфекционного заболевания, предложенного преподавателем. Обоснуйте выбор критериев для различных модулей и уровней мониторинга. Обсудите полученную систему с преподавателем.

1.9. Создание системы контроля распространения неинфекционных заболеваний[10]

Возможности для проведения I уровня мониторинга факторов риска имеются во всех странах мира, во всех субъектах РФ, во всех медицинских учреждениях. Вопросы анкеты должны давать представление о социально-экономическом состоянии индивидуума или группы индивидуумов, содержать информацию об употреблении табака и алкоголя, характере питания и физической активности.

Получаемые на основе подобных анкет данные позволяют оценить состояние здоровья в настоящее время и сделать прогноз на будущее. Некоторые из анкет приводятся в приложениях.

При организации программ укрепления здоровья принципиально важно понимать, что существующая система непрерывной регистрации заболеваемости и смертности не дает ответа об эффективности отдельных профилактических программ. Однако статистические данные могут быть полезны для поиска наиболее болезненных точек для реализации программ укрепления здоровья.

Для отдельных программ укрепления здоровья может быть более удобен периодический сбор данных, чем непрерывный (табл. 1.8). Периодические исследования легче организовывать и они требуют меньше материальных затрат для своей организации, чем непрерывные.

Таблица 1.8. Сравнение принципов непрерывного и периодического сбора данных

Критерий Сбор данных
Непрерывный Периодический
Процесс сбора данных Требуется большая команда Требуется небольшая команда
Степень общедоступности данных На первом этапе - невысокая Доступна для межведомственных отчетов
Степень полезности данных для анализа тенденций Постоянно обновляется Результаты появляются после трехкратного повторения
Оценка результативности мероприятий Постоянно Периодически
Стоимость Средства выделяются отдельной строкой бюджета Средства предусматриваются для каждого мероприятия

Созданная система мониторинга только тогда эффективна, когда она может оказывать влияние на политику системы здравоохранения (рис. 1.6). Данные, способствующие созданию системы мониторинга, могут поступать из различных источников (табл. 1.9).

Рис. 1.6. Характеристики системы мониторинга

Таблица 1.9. Примеры источников информации, которые могут использоваться в системе мониторинга

Источник Данные
Обследование Данные по населению, целевой группе, индивидууму
Регистрация заболеваний Вновь выявленные случаи заболеваний и смертельные случаи
Информация о деятельности лечебно-профилактических учреждений Показатели заболеваемости и оказания медицинских услуг
Административные данные Регистрация рождения и смерти, данные о потреблении медикаментов
Данные по потреблению Подушевое потребление медицинских услуг
Экономические отчеты Экономические показатели системы здравоохранения

В целом система мониторинга неинфекционных заболеваний сходна с таковой для инфекционных заболеваний. Однако их основное различие заключается в том, что при мониторинге инфекционных заболеваний упор делается на выявлении новых случаев. При мониторинге неинфекционных заболеваний мониторинг подразумевает отслеживание значимости фактора риска для индивидуума, группы индивидуумов или населения в целом. Тем не менее эти системы взаимодополняемы и могут использоваться одновременно.

Вопросы для обсуждения

1. Почему система непрерывного мониторинга недостаточно чувствительна для оценки эффективности отдельных профилактических программ?

2. Как, по-вашему, надо дополнить существующую систему мониторинга для оценки эффективности программ укрепления здоровья?